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吴开春教授:细化炎症性肠病患者饮食指导,提高患者生活质量

来源: 中国养生资讯网      作者: 库奇      发布时间: 2020-05-20

  炎症性肠病(IBD)是一种主要累及消化系统的慢性炎症性肠道疾病,其中包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。目前IBD已成为全球性疾病,我国现有的流行病学资料统计数据显示,IBD患病率、发病率均呈上升趋势,IBD在我国已经不属于罕见病了,而且有可能成为本世纪的一个大病,许多省份均将IBD纳入门诊慢性疾病管理。

  IBD主要累及消化道,但也侵犯肠道外如关节、眼等器官和组织,临床多表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便,且反复发作、迁延不愈,严重危害人体健康、影响患者生存质量。正值5月19日世界炎症性肠病日来临之际,“医学界”传媒有幸邀请到中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组组长、空军军医大学西京消化病医院吴开春教授参与线上分享,谈一谈“IBD的诊疗与管理”。

  1、2025年,预计中国IBD患者将达到150万例

  吴开春教授指出,在过去的10-20年,中国的发病率和患病率呈逐渐增长的趋势,其中,UC明显高于CD。

  2010-2013年在黑龙江省大庆市的流行病学调查数据显示,经过标化,IBD、CD和UC的发病率分别为:1.77/10万、1.64/10万、0.13/10万;广东省中山市的 IBD、CD 和UC的发病率分别为:3.14/10万、2.05/10万、1.09/10万;2013年国内一项对武汉IBD患者研究显示:总的IBD、UC和CD标准化发病率为1.96/10万、1.45/10万、0.51/10万。

  吴开春教授表示,总体来看,中国的IBD发病率相对于欧美国家来说较少,但从增长的趋势来看,中国IBD的发病率正在快速增长。

  在患病率上,由于IBD是一个慢性疾病,发病率越高,患病率也明显增多。根据2014年中国疾病预防控制中心数据统计,中国2005-2014年间IBD总病例约为35万,到2025年,预计中国的IBD患者将达到150万例。

  2、与IBD相关的高危因素有哪些?

  目前,关于IBD的病因和发病机制均尚未阐明。吴开春教授指出,IBD的发病是遗传、环境、免疫和微生物等多种因素相互作用所致。

  饮食结构、生活环境、成长过程中抗生素的使用、营养状况等都会影响青少年机体免疫系统成熟的过程。如果说在机体免疫系统成熟的过程中,接触的抗原有限、不完善,再加上一定的遗传背景,就会导致机体免疫系统的改变。在不成熟的免疫系统下,青少年成长过程中接触了某些食物、细菌、病毒、寄生虫、微生物等,免疫系统可能就无法很好地识别、处理这些抗原,所以肠道免疫系统发生紊乱,这就导致肠道长时间、持续的炎症发生。

  3、IBD临床表现大多无特异性,如何鉴别诊断?

  吴开春教授指出,随着大家对疾病的认识和重视,还有诊断方法的进步,如IBD内镜表现的细分,CTEMRE、血清学和粪便标志物等的应用,中国IBD的诊断率有所增加;特别是CD,诊断正确率比10年前提高了10倍-30倍。还有一些目前尚未应用到临床的多组学、基因组学、肠道菌群分析等新技术也可能提高IBD的诊断率。

  但是,无论是CD还是UC,目前均缺乏诊断的金标准,主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜和组织病理学结果进行综合分析,在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上做出诊断。

  ■ IBD vs 感染性肠炎

  吴开春教授强调,IBD在初期诊断时一定要注意与感染性肠炎相鉴别。感染性肠炎有明确的感染源,大多数的腹泻、腹痛、脓血便症状都是急性的、短期的、自限性的,随着治疗或机体抵抗力增强,大多都会慢慢好转。而IBD的主要特点在于它反复发作、时轻时重、迁延不愈。

  ■ CD vs UC

  IBD主要分为CD和UC两种类型,两者均累及消化道,都能引起腹痛、腹泻、营养不良等症状,均会导致肠道功能丧失,严重影响患者的生活质量。

图1:CD与UC的累及部位区别(图片来源:CDC)

  CD和UC的主要区别在于:UC仅累及结肠,病变连续,炎症是表浅的、弥漫的;而CD可累及消化道所有部分,从口腔到肛门,最多见于回盲部,病变呈节段性,炎症从表面累及肠道各层,更容易引起肠穿孔、肠梗阻、肠瘘等,CD如果累及小肠,将会影响吸收,特别是在青少年期,会影响青少年的生长发育。

  表1:CD和UC的鉴别诊断

  4、当前IBD的治疗难点在哪?

  吴开春教授表示,IBD通常青少年起病,且反复发作,不断进展,给患者带来了很多困难和痛苦,所以有人称它为“绿色癌症”并不过分。

  作为一种慢性疾病,IBD的病因和发病机制目前尚不清楚,也没有能够根治的治疗手段。IBD的治疗目标在于诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合,防治并发症,改善患者生活质量。因此,需加强对IBD患者的长期管理。

  吴开春教授指出,正因为当前IBD的治疗主要在于抑制肠道炎症,而免疫系统是一个网络,使用药物抑制免疫系统,就会带来一系列的不良反应,如临床上常用的激素,虽然作用效果好,但并不适合长期应用。这就是IBD治疗的难点所在,控制炎症过程中,要特别注意药物的不良反应及并发症。

  5、临床常用的治疗方案有哪些?

  IBD的治疗以内科治疗为主,若出现肠穿孔、肠梗阻等并发症,必须进行外科手术治疗。

  IBD常用内科治疗方案

  氨基水杨酸制剂:如5-氨基水杨酸,主要用于轻中度IBD患者的维持治疗;

  激素:如泼尼松,主要用于中到重度IBD患者,诱导活动期缓解,长期使用会增加不良反应风险,部分患者可能出现激素抵抗、激素依赖;

  免疫抑制剂:如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素,主要用于重度IBD患者,使用期间需定期监测血药浓度,严密监测不良反应;

  生物制剂:如抗TNF-α单克隆抗体,用于激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者或不能耐受上述药物治疗的CD或UC患者;

  肠内、肠外营养:主要纠正患者营养不良,部分肠内营养可以诱导CD缓解。

  此外,IBD患者合并感染时常联合抗生素或抗病毒治疗。

  对于当前生物制剂层出不穷的现象,吴开春教授表示,生物制剂的出现的确使很多患者的疾病结局发生了改变,在疾病早期使用生物制剂,能够减少并发症的发生。

  吴开春教授强调,关于生物制剂的疗效还得分两方面来看,从整体上来讲,生物制剂在疗效方面的确显示出了绝对优势;但由于IBD的发病机制不明,生物制剂并非对所有人都有效,且还存在继发性失效的可能。

  在安全性方面,生物制剂在使用的过程中有增加感染、引起肿瘤等风险,但是相比于激素、免疫抑制剂,它并不增加风险,有的甚至更少。不过,吴开春教授表示,目前生物制剂应用的时间较短,仍需密切关注它的不良反应及风险。

  6、IBD是否会影响患者的妊娠能力?

  IBD疾病缓解期患者生育力及妊娠结局与普通人群相当。但当IBD疾病活动时,尤其是活动期CD、穿透性疾病行为、有肠道及肛周手术史的患者,由于盆腔解剖结构改变、粘连、瘢痕形成造成输卵管梗阻等,会对患者生育力造成较大影响。其中回肠储袋肛管吻合术 ( ileal pouch-anal anastomosis,IPAA) 可使不孕风险增加2-3倍。此外,男性IBD患者的疾病活动亦与受孕困难相关。

  尽管IBD具有遗传倾向,但总体发病率仍很低,不应成为患者主动不育的充分理由。但是在妊娠期间,IBD疾病本身可能会复发或加重,且药物治疗也可能影响妊娠过程。吴开春教授表示,在临床上,我们希望,并尽量要求患者在缓解期备孕,在妊娠期间应注意调整用药。

  表2:炎症性肠病患者常用药物在妊娠期和哺乳期的用药风险

  此外,吴开春教授指出,男性患者有妊娠计划前应有3-6个月的药物洗脱期。

  7、同样的IBD患者,不同时期的饮食要求不同

  吴开春教授指出,绝大多数IBD患者的腹泻症状主要由肠道炎症引起,把肠道炎症控制好,就不会出现营养不良症状,除非是CD患者累及小肠影响吸收。而目前临床上出现的很多IBD患者营养不良症状,更多是患者因为腹泻而不敢吃。

  临床上仍有很多患者对IBD饮食存在误解,同样的患者在不同时期的饮食要求不同。吴开春教授表示,在疾病活动期,因为IBD患者的肠道比较脆弱,在饮食方面,应忌生冷、高脂、带渣、不易消化的食物;而缓解期,炎症控制好了,各种营养素都是可以吃的。

  “门诊上,我经常会听见患者说,我都好几年没有吃肉了。我问,为什么不吃呀?你都缓解期了,这些是可以吃的。”

  吴开春教授坦言,这方面我们还需要做很多工作,需要与营养师、护理人员等合作细化患者的饮食指导。

  专家简介

吴开春教授

  医学博士

  主任医师、教授,博士生导师

  空军军医大学西京消化病医院副院长

  中华医学会消化病学分会副主任委员、炎症性肠病学组组长

  中国医师协会消化医师分会副会长

  中国人民解放军消化内科专业委员会主任委员

  陕西省消化学会主任委员

  亚太消化学会常务理事

  世界胃肠病学会常务理事

  亚洲炎症性肠病组织理事

  参考文献:

  [1]何琼,李建栋.炎症性肠病流行病学研究进展[J]实用医学杂志.2019(35)18.

  [2]彭艳,刘新春,王晓艳.诱发炎症性肠病的环境危险因素.中南大学学报(医学版).2017,42(9).

  [3]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年•北京).

  [4]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见.协和医学杂志.

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